Endoskopska hirurgija sinusa inaugurisana je kasnih 60-ih / ranih 70-ih od strane Prof Messerklingera. Koncept ove metode baziran je na shvatanju patofiziologije sinusa. Kombinacija dijagnostičke endoskopije i kompjuterizovane tomografije stvaraju optimalne uslove za sprovođenje ove metode, pošto je klasična radiografija u ovom slučaju ne primenljiva.

Problem sinuzitisa je izuzetno raširen u svetu. Smatra se da svaka osma osoba u SAD ima nekad u životu problem sa sinusima koji valja tretirati ili medikamentozno ili hirurški.

Paranazalne šupljine su sa nosnom šupljinom povezane sistemom otvora i spojničkih kanala. Zidove sinusne šupljine oblaže sluznica respiratornog tipa, koju pokriva cilindrični epitel sa trepljama. Između cilindričnih ćelija nalaze se peharaste ćelije, koje luče žitku sluz. U vezivnom sloju sluzokože nalaze se žlezde, koje luče sluz, koja vlazi udahnuti vazduh. U odnosu na nosnu sluzokožu, sluzokoža sinusa je znatno tanja, nema bazalne membrane i ima manji broj žlezda i kavernoznih venskih spletova. Brojne anatomske varijacije i nedostatak prostora u lateralnom zidu nosa predstavljaju predisponirajuće faktore za rekurentnu infekciju. Ova konstatacija naročito se odnosi na predele prirodnih otvora paranazalnih šupljina, zbog čega se vrlo brzo remeti cilijarna aktivnost naročito u inflamatornim procesima. Odsustvo vazduha u paranazalnim šupljinama ne samo da remeti cilijarnu aktivnost već dovodi i do metaplazije epitela u pravcu sekretornog epitela i kao posledicu ima nagomilavanje sekreta.

Etmoidalni sinusi nalaze se u etmoidalnom lavirintu, koji i bez ikakvih anatomskih varijacija sam po sebi predstavlja, anatomski problem za orijentaciju pri hirurškom radu. Etmoidne ćelije se dele na prednje i zadnje. Prednjim etmoidalnim ćelijama pripadaju ćelije koje se otvaraju u srednji nosni hodnik, dok se zadnje otvaraju u gornji nosni hodnik. Jedna od prednjih etmoidalnih ćelija, koja tokom pneumatizacije urasta u čeonu kost i formira čeoni sinus. Prednje etmoidalne ćelije ponekad urastaju u šupljinu čeonog sinusa preko njegovog poda i mogu da dovedu do suženja izvodnog kanala čeonog sinusa i otežaju njegovu drenažu (frontalna bula). Ponekad prednje etmoidalne ćelije urastaju u srednju nosnu školjku i dovode do njene pneumatizacije, što izaziva suženje nosnog hodnika (konha buloza), koju treba razlikovati od bullae ethmoidalis permagna. Urastanjem etmoidalnih ćelija izmedju dve koštane lamine u krovu orbite, u donjem zidu čeonog sinusa, mogu da nastanu suplementarni, ili prekobrojni čeoni sinusi, koji predstavljaju potpuno odvojene šupljine, sa posebnim izvodnim kanalima, koji se otvaraju u nosnu duplju. Na medijalnom delu gornjeg zida etmoidalnog labirinta dosta često postoje dehiscencije, koje ovu anatomsku strukturu dovode u blizak kontakt sa tvrdom moždanom opnom što predstavlja otvoren put za komplikaciju zapaljenskih procesa, ali isto tako i mogućnost da se hirurškim instrumentom prodre u endokranijum.

Pored navedenih anatomskih varijacija etmoidalnog labirinta i sledeća odstupanja od uobičajene anatomske strukture lateralnog zida nosa mogu uticati na obnavljanje zapaljenskih procesa u paranazalnim šupljinama i otežati hiruršku intervenciju. Najčešće varijacije su:

- Devijacija nosne pregrade sa izraženim koštanim kristama što može pored kontaktnih tačaka sa konhom bitno suziti zajednički nosni hodnik,

- Lateralna zakrivljenost procesusa unkcinatusa može dovesti do intimnog kontakta sa laminom papiraceom i da rezultira atelektazom infundibuluma,medijalna zakrivljenost ostavlja utisak dvostruke srednje nosne školjke, a frakture, pneumatizacija i kontakt sa konhom stvaraju subjektivne i dijagnostičko terapijske probleme,

- Helerove ćelije, koje rastu sa poda orbite u predelu infundibuluma vrše konstrikciju etmoidalnog infundibuluma i/ili otvora maksilarnog sinusa.

Subjektivno pacijenti najčešće imaju osećaj zapušenosti nosa,obilnu sekreciju, glavobolju, bol u čeonom i maksilarnom predelu i anosmiu.

Endoskopsko ispitivanje i savremena radiološka tehnika CT omogućavaju pravi uvid u dijagnozu i anatomske varijacije, koje predstavljaju potencijalne otežavajuće faktore za sprovodjenje ove metode. Cilj ove metode je da minimalnom invazivnošću ostvari najveću moguću korist za pacijenta, smanji mogućnost recidiva poštujući patofiziološke principe sluznice gornjih respiratornih puteva. Danas je u svetu klasična sinus operacija po Caldwell-Lucu ima jako uzak opseg indikacija.

Indikaciono područje za funkcionalnu endoskopsku sinus hirurgiju nije samo hronični pansinuzitis ,već se uspešno saniraju i akutni sinuzitisi, kao i:

- mukokele svih sinusnih šupljina,
- lezije prednjeg segmenta baze lobanje uključujući likvornu fistulu,
- dekompresiju optičkog živca,
- dakriocistorinostomiu,
- hoanalna atrezija,
- pod određenim okolnostima moguće je rešavati i benigne tumore nosa i paranazalnih šupljina, invertne papilome, mikotične sinuzitise i strogo ograničene maligne tumore manjih dimenzija,
-specijalnim instrumentarijem moguće je rešavanje i pituitarnih tumora.

Prema literaturi oko 70 godina je poznat podatak o vezi hroničnog zapaljenja sinusa i bronhijalne astme. Goldstein (1999) u svojim istraživanjima ne podržava teoriju da nakon otklanjanja patološkog procesa u gornjim disajnim putevima poboljšava se stanje bronhijalne astme.

Senior (1999) nalazi da 42% pacijenata obolelih od hroničnog sinuzitisa lečeni su astmatičari, da bi se utvrdilo poboljšanje oboljenja u donjim disajnim putevima kod 90% (27od 30pacijenata) pacijenata nakon 6,5 godina praćenja od operativnog zahvata. Dvadeset od 27 pacijenata kod kojih je registrovano bitno poboljšanje bronhijalne astme za 6,5 godina praćenja više nisu imali astmatične napade. Medikamentozna terapija je kod ovih pacijenata takodje korigovana i to u 50% smanjenje upotrebe inhalacionih sredstava, a u 75% bitno je korigovana peroralna terapija. Fernandes (1999) na uzorku od 55 pacijenata nalazi 29% astmatičara i 36% pušača. U svojoj seriji autor navodi i rezultate lečenja kroz subjektivni utisak pacijenta gde u 29% slučajeva beleže 100% poboljšanje, ostali svoje stanje nakon operacije derklarišu sa 50% poboljšanja, dok samo jedan pacijent nije osetio pozitivan efekat operativnog zahvata.

Astma kao udruženo oboljenje predstavlja poseban problem sa anesteziološkog aspekta.

Fakhri (2001) tvrdi da 31% pacijenata sa hroničnim sinuzitisom ima dijagnostikovanu bronhijalnu astmu. Prema tvrdjenju istog autora uspešnost lečenja je 74% (period praćenja 3-60 meseci) dok više od 50% recidiva vezano je za sistemske poremećaje ovih pacijenata manifestovane kroz cističnu fibrozu, leukoze ili cilijarnu diskineziju.

Jacobsen (2000) iznosi na 237 pacijenata rezultate lečenja, koji ukazuju na 45% odličnih efekata primene ove metode, dok je 44% sa zadovoljavajućim efektom, pri čemu je nivo komplikacija zanemarljiv. Oko 1% pacijenata je bilo sa registrovanom likvorejom od kojih je svega jedan pacijent zahtevao hiruršku intervenciju, dok su dva spontano sanirana, a prolongirano krvarenje je zabeleženo u 21% pacijenata, bez bitnijih posledica.

HIRURŠKA TEHNIKA

Bazični princip Meserklingerove tehnike je omogućavanje prirodne drenaže i ventilacije, minimalna promena postojećih anatomskih struktura i maksimalna zaštita integriteta nosne sluznice. Zahvaljujući ovim načelima period oporavka je skraćen, epitelna regeneracija je znatno brza, a rizik od stvaranja krusti sveden na minimum. Sluznicu nije moguće na najbolji način štedeti u slučaju difuzne polipoze sa eozinofilnom dominacijom i bronhijalnom astmom ili gljivičnim alergijskim sinuzitisom. Sluznicu maksilarnog sinusa nikada ne treba potpuno odstraniti, sem u slučaju sumnje na tumorsku promenu.

-Priprema za hiruršku intervenciju

Cilj pripreme je obezbedjenje dobre vazokonstrikcije bez obzira na to da li se intervencija vrši u opštoj ili lokalnoj anesteziji. Ukoliko se radi u opštoj anesteziji neophodno je obezbediti kontrolisanu hipotenziju. Pre samog hirurškog zahvata neophodno je aplikovati vatu potopljenu u mešavini 4-5 delova 2% pantokaina i jednog dela adrenalina (1:1000) u srednji nosni hodnik. Aplikatore bi trebalo držati oko 10 minuta ukoliko se intervencija obavlja u lokalnoj anesteziji, potom se submukozno , na četiri mesta duž procesus uncinatusa injicira lokalni anestetik. Uputno je dati lokalnog anestetika i u nivou pripoja repa srednje nosne školjke. Prema sugestijama autora metode 1-1,5 ml submukozne infiltracije 1% lidokaina (Xylocaine) sa epinefrinom 1:200.000 je sasvim dovoljno.

Prema originalnoj metodi Messerklingera prvi korak u operativnom zahvatu je resekcija procesusa uncinatusa poznata kao infudibulotomia. Po luksaciji procesussa uncinatusa medijalno omogućava se uvid u etmoidalni infundibulum, koji je delimično limitiran etmoidalnom bulom. Medijalizaciom procesusa uncinatusa etmoidektomia se vrši Blakesley hvataljkom. Prednja etmoidectomia omogućava pristup nasofrontalnom duktusu i pristup frontalnom sinusu optikom od 45°. Nakon inspekcije frontalnog sinusa pristupa se zadnjoj etmoidektomiji. Gornja granica je baza lobanje, a donja bazalna lamela srednje nosne školjke. Na krovu etmoida iznad bule treba obratiti pažnju na prednju etmoidalnu arteriju čiji koštani kanal može biti dehiscentan u oko 40% slučajeva. Modifikacija originalne metode sastoji se u tome da se prvo identifikuje baza lobanje pozadi, a potom se etmoidektomia vrši put napred. Pri ovakvom zahvatu valja voditi računa o lamini papiracei, koja je izuzetno tanka i može se lako oštetiti tako da pri samom zahvatu treba stalno kontrolisati oko sa strane na kojoj se trenutno radi. Transetmoidalnim putem držeći se medijalno i nadole nailazi se na prednji zid sfenoidnog sinusa, koji treba pažljivo perforirati zbog mogućnosti dehiscentnih kanala optičkog živca i unutrašnje karotidne arterije. Proširenje prirodnog otvora maksilarnog sinusa predstavlja deo rutinskog postupka funkcionalne endoskopske sinus hirurgije.

Postoperativna nega nije standardizovana. Stammberger preporučuje toaletu drugog do četvrtog dana nakon operacije, a onda svakih 3-5 dana u narednih deset dana. Kenedi prvu toaletu sprovodi jedan do četiri dana nakon operativnog zahvata, a potom jednom nedeljno do konačne epitelizacije. Smitov protokol podrazumeva endoskopsku toaletu 2-4 dana po operaciji, a zatim jednom nedeljno tokom 4-6 nedelja. Wigand operativnu šupljinu neguje jednom dnevno tokom sedam dana. Lund i McKay prvu toaletu obave 5-10 dana , a potom u intervalu od 1-2 nedelje za razliku od Ryan koji kontrolu obavlja dve nedelje po operaciji, sledeća i završna posle tri meseca. Antibiotika sedam i lokalna steroidna terapija mesec dana su deo standardne procedure u postoperativnom tretmanu

KOMPLIKACIJE

Ozbiljne komplikacije ove metode, srećom, su veoma retke, ali ukoliko do njih dodje mogu biti jako dramatične. Razlikuju se takozvane "male" i "velike" komplikacije. U takozvane male komplikacije spadaju emfizem i hematom očnih kapaka, sinehije, parestezije i rhinitis sicca i uglavnom ne zahtevaju hiruršku korekturu. Velike komplikacije podrazumevaju povrede a. ethmoidalis anterior sa retropbulbarnim hematomom, gubitak vida, povreda m.rectus medialisa, povreda baze lobanje sa likvorejom, meningitis, absces mozga, intracerebralno krvarenje, oštećenje a.carotis interne, n.opticusa kao i suznog kanala. Oštećenje prednje etmoidalne arterije prepoznaje se naglom pojavom egzoftalmusa, koja ukoliko se ne reaguje u narednih 100 minuta može dovesti do atrofije optičkog živca i gubitka vida. U tom slučaju se pristupa spoljnoj etmoidektomiji uz pomoć čega je moguće pristupiti mestu krvarenja i zaustaviti ga. Neki autori preporučuju da se odmah po registrovanju krvarenja uradi lateralna kantotomija u cilju momentalnog smanjenja intraorbitalnog pritiska. Povrede suznog kanala su najčešće pri endonazalnoj operaciji maksilarnog sinusa jer se prirodno ušće sinusa nalazi na oko 5 mm udaljeno od suznog kanala. Proširivanje prirodnog ušća sinusa treba vršiti isključivo u dorzalnom smeru što omogućava dovoljnu drenažu i ventilaciju. U slučaju povrede i stenoze suznog kanala, plasira se silikonska sonda za vreme od 6-8 nedelja u cilju sprečavanja razvitka stenoze. Freedman i Kern (1979) na 1000 etmoidektomia beleže 2,8% komplikacija, koje su uglavnom male. Stankiewicz 1987. na 90 pacijenata i učinjenih 150 etmoidektomia registruje komplikacije u 17% slučajeva dok dve godine kasnije sa povećanjem iskustva taj procenat pada na 9,3% i najveći broj komplikacija je minornog karaktera, u dva slučaja opisuje likvornu fistulu i jedno oštećenje etmoidalne arterije. U Klinici Nord, Hamburg, koja ima dvadesetogodišnje iskustvo u ovim operativnim zahvatima radi se godišnje 450-550 endonazalnih operacija sinusa godišnje i incidenca komplikacija za povrede baze lobanje iznosi 0,3%, povrede suznog kanala 0,2%, kao i povrede a.ethmoidalis anterior 0,2%. Nametljivo je da se najveći broj komplikacija javlja u prvih 100-120 operacija svakog operatera i sa povećanjem iskustva drastično opadaju.

U svojoj studiji Wolf (2002) anketira 1000 članova Američke Akademije za Otolaringologiju i Hirurgiju glave i vrata i zaključuje da je neophodno pacijente informisati o potencijalnim komplikacijama iako su one predstavljene procentom koji je manji od 1. Anketirani lekari navode da 96,7% ukazuje pacijentu na mogućnost produženog krvarenja, 84,8% na infekciju, 99,1% likvoreju, 96,7% povredu orbite, poremećaj mirisa 40,2%, cerebrovaskularne komplikacije 17,9%, infarkt miokarda 8% i letalni ishod 28%. U razgovoru o komplikacijama sa pacijentom 19% ispitanika koristi podatke iz sopstvenog iskustva, 37,5% podatke iz literature, dok 35% iznosi oba izvora podataka. Autori smatraju da je obaveštavanje pacijenta o potencijalnim komplikacijama, iako se one javljaju u učestalosti manjoj od 1%, značajna činjenica u sticanju poverenja pacijenta prema terapeutu i njegovog pristanka na hiruršku intervenciju. Pominjanje letalnog ishoda, koji po literaturnim podatcima je zastupljen ispod jednog promila, autori smatraju nesvrsishodnim jer povećava anksioznost pacijenta. Dobro poznavanje anatomije i intenzivan trening uz iskusnog supervizora smanjuje rizik od ozbiljnih komplikacija.

Prethodno operisani pacijenti tvrdili su da se postoperativni period mnogo lakše podnosi i da im je nakon ove operacije oporavak znatno brži.

Ovako dobre rezultate treba svakako pripisati kratkom vremenu praćenja, mada tridesetogodišnje svetsko iskustvo ipak ukazuje na prednost funkcionalne sinus hirurgije kao metode izbora u lečenju paranazalnih šupljina. Kompjuterski dirigovana sinus hirurgija od velike je pomoći u procesu edukacije, a iskusnim hirurzima u ovoj oblasti omogućava mirniji rad.